Медицина

Некоторые учёные пользовались специально сконструированным бронхоскопом с боковой прорезью, облегчающей выполнение тампонады, как главного, так и долевых бронхов.

Тампон длиной 30—40 см и шириной 1 см, смоченный раствором антибиотиков, вводят с помощью стальной спицы-тампонатора, который служит проводником для последующего введения эндотрахеальной трубки.

При введении бронхоблокаторов особое внимание важно уделять смазыванию (обычно 1% дикаиновой мазью на глицериновой основе) бронхоблокатора и его проводника, а также нанесению отметок, указывающих момент выхода манжеты блокатора из дистального конца бронхоскопа.

После установления бронхоблокатора в правильном положении проводник, а затем бронхоскоп осторожно удаляют и вводят эндотрахеальную трубку (иногда проводник оставляют для введения по нему эндотрахеальной трубки). Положение бронхоблокатора проверяется по характеру экскурсий грудной клетки, а также аускультативно (отсутствие дыхательных шумов) или рентгенологически. Эффективность блокады проверяют и после вскрытия грудной клетки: обращают внимание на вентиляцию отдельных частей оперируемого легкого конкретного пациента.

Через отверстие бронхоблокатора возможна аспирация содержимого бронха. Вентиляцию здорового легкого проводят через эндотрахеальную трубку, которую вводят после установления бронхоблокатора в правильном положении.

Блокатором Мэгилла можно блокировать как главные, так и долевые бронхи (для долевых бронхов применяются блокаторы с укороченной манжетой). Необходимо помнить, что трубка бронхоблокатора Мэгилла может препятствовать созданию герметизма между эндотрахеальной трубкой и трахеей.

Бронхоблокатор Томпсона отличается от описанного выше тем, что снабжен отдельными трубочками, соединенными на всем протяжении для раздувания манжеты и отсасывания содержимого бронха. Для более прочной фиксации в бронхе и предупреждения разрыва манжета окружена вязаной сеткой. Однако это ограничивает диаметр манжеты и не позволяет добиться герметизма, если бронх шире предполагаемого размера. Из-за наличия сетчатого укрытия бронхоскоп для введения блокатора Томпсона должен иметь внутренний диаметр не менее 11 мм. Здоровое легкое вентилируется через эндотрахеальную трубку, при этом герметизм может также нарушаться, как и при применении бронхоблокатора Мэгилла. Более надежными, так как прочнее фиксируются в бронхе, являются комбинированные бронхиальные блокаторы — соединение бронхоблокатора и эндотрахеальной трубки.

Единственным эффективным методом лечения долевой эмфиземы является хирургический. Показания к операции становятся неотложными, когда, несмотря на интенсивное медикаментозное лечение, одышка увеличивается и нарастают явления дыхательной и сердечнососудистой недостаточности. Лобэктомия приводит к полному излечению. После удаления раздутой доли коллабированные участки легкого хорошо расправляются. Как сообщает хирурги, из 56 оперированных больных, описанных в литературе, умерло 2, а из 16 больных, леченных консервативно, умерло 9.

Есть данные о возможности рецидива после операции. При торакотомии обнаруживают раздутую долю, которая кажется огромной, так как заполняет почти всю половину грудной клетки. Доля бледно-розового цвета, блестящая, под плеврой выбухают эмфизематозные буллы. На разрезе она напоминает пенистый шар или конфетную вату. При гистологическом исследовании находят изменения паренхимы и бронхов. Изменения паренхимы характеризуются значительным расширением полостей альвеол, которое особенно выражено в субплевральных отделах.

Межальвеолярные перегородки растянуты, истончены. Соединительнотканная строма легких имеет обычное строение. Капилляры располагаются в центре межальвеолярных перегородок, они растянуты и просвет их с трудом пропускает эритроцит. В бронхе эмфизематозной доли выявляют гипоплазию хряща, которая обычно имеет строго ограниченный характер. В другом наблюдении не обнаружено каких-либо изменений в долевом бронхе при патологоанатомическом исследовании. Это можно объяснить тем, что незрелость хряща в некоторых случаях может быть констатирована лишь при гистохимической обработке тканей. Пороки развития хряща не сопровождаются какими-либо аномалиями развития других элементов стенки бронха: эпителия, желез, мышечных волокон.

Полагают, что термин «врожденная долевая эмфизема» неверен, так как гистологическая картина соответствует механическому растяжению полостей альвеол, а не истинной эмфиземе. Поэтому в классификации отнесено это заболевание в группу врожденных бронхомаляций.

Большие кисты имеют характерный вид: они изборождены множественными серповидными складками, между которыми располагаются углубления. При препаровке обнаруживают обрыв соответствующего сегментарного бронха (чаще Б4). Сообщение между бронхом и секвестрированной зоной в большинстве случаев отсутствует.

Совершенно точно можно разграничить нормальную легочную ткань и секвестрированную. В связи с этим при втором типе возможна сегментэктомия (наличие плоскости разделения между здоровой и пораженной легочной тканью и распространение аномальной артерии только в зоне секвестрации). Эта теоретическая возможность не всегда осуществима из-за воспалительных изменений в соседней легочной ткани. При первом типе сегментарная резекция опасна, так как аномальная артерия может кровоснабжать соседний, непораженный сегмент.

В связи с тем, что при секвестрациях в соседних участках легкого наблюдаются аномалии развития мелких бронхов и воспалительные изменения вплоть до бронхоэктазов, предпочтительно, как и большинство хирургов, делать при секвестрациях лобэктомию. Такой подход позволяет избежать большого количества возможных осложнений операции.

Обнаружение пороков развития бронхов в соседних участках легких или сопутствующих пороков развития других органов и скелета, молодой возраст носителей кист позволяют высказаться в пользу врожденного характера заболевания.

Показаниями к хирургическому лечению в большинстве случаев служат присоединившиеся осложнения: нагноения кист, напряженный пневмоторакс, раздутые кисты, легочное кровотечение. При тяжелом состоянии больного показана экстренная операция. Хирургическое лечение является единственно радикальным. Хирурги прибегали к вылущиванию кисты лишь в тех случаях, когда она была невелика, и не было изменений в соседних бронхах. При больших кистах наблюдается ателектаз всей доли вследствие сдавления долевого бронха, а, как известно, при длительном существовании ателектаза возникают значительные изменения в бронхах вплоть до бронхоэктазов.

При ушивании ложа кисты после ее энуклеации нередко возникает значительная деформация бронхов и нарушение вентиляции, что предрасполагает к возникновению хронических воспалительных процессов. Исходя из этих соображений,  у 30% из 40 больных с бронхогенными кистами вынуждены были произвести резекцию легкого.

В литературе приводятся различные величины абсорбции железа в кишечнике, что обусловлено, с одной стороны, различными методами изучения всасывания, а с другой стороны, использованием разных соединений железа. Закономерно, что всасывание неорганических форм железа оказывается выше, чем абсорбция пищевого железа. Так, по данным учёных, средняя величина всасывания хлорного железа у здоровых лиц составляет 11,7%, а сернокислого железа, по собственным данным —12,8%, в то время как добавление железа к булке понижает величину абсорбции до 8,3%. Близкие результаты были получены в Москве обнаружив среднюю величину всасывания железа данного с булкой, равной 6,7% при колебаниях от 2,1 до 13,2%.

С помощью радиоактивных изотопов железа обнаружено колебания показателей абсорбции от 1 до 30%, а средняя величина составила 5,6%. Определение последней с помощью тщательного исследования химического баланса железа установило ее равной 11 и 20%.

Считают, что у здоровых лиц всасывается в среднем 5—10% пищевого железа, что составляет 0,6—1,5 мг в день.

Гемоглобин в физиологических условиях эффективно всасывается тонкой кишкой. Средняя величину абсорбции меченого гемоглобина у здоровых лиц равна 13%.

Весь процесс синтеза гемоглобина в нормобластах, выхода зрелых эритроцитов в периферическую кровь, их разрушение в селезенке, перенос железа в костный мозг происходит как бы в замкнутой системе, где отдельные звенья тесно взаимосвязаны. Основным связующим звеном служит транспортный белок — трансферрин.

Характер потерь железа из организма уже был рассмотрен. Следует еще раз подчеркнуть, что обмен железа между организмом человека и окружающей внешней средой составляет всего около 1 мг в сутки.

Таковы самые общие представления об обмене железа в организме.

Сознательно из общего контекста изложения обмена железа был опущен раздел всасывания железа. Принимая во внимание ведущее значение желудочно-кишечного тракта в этом процессе и его регуляции, казалось целесообразным более подробно осветить этот вопрос в специальном разделе. Кроме того, представлялось необходимым отдельно коснуться спорной роли поджелудочной железы во всасывании железа. В дальнейших публикациях на нашем блоге будут в деталях рассмотрены особенности всасывания железа, особенности правильного питания для максимального поступления железа в организм и другие общие рекомендации данной тематики.